содержание
Муретов Ю.Б., ветеринарный врач, ветеринарная клиника «Энимал-Кэа»,
Орехова Е.Е., ветеринарный врач, ветеринарная клиника «ВеТочка»
Санкт-Петербург
Аутоиммунными называют заболевания, в патогенезе которых значительную роль
играет агрессия иммуннокомпетентных клеток и белков к аутоантигелам
Современная наука не дает однозначного ответа об этиологии этого процесса. Общепризнано, что наличие в организме аутоиммунных лейкоцитов, продуцирующих аутоагрессивные антитела – физиологическая норма, они необходимы для уничтожения генетически неизмененных, но поврежденных и нежизнеспособных клеток или аутотоксинов. Так же является нормой жесткий контроль над численностью аутоиммунных клеток и белков – в организме существуют соответствующие механизмы регуляции. Под действием некоторых факторов происходит сбой либо в продукции аутоагрессивных клеток, либо в механизме контроля их численности, в итоге развивается процесс поражения здоровых клеток аутоагрессорами.
Индуцирующими факторами могут являться вирусные и бактериальные инфекции, переход воспаления в хроническую фазу, физико-химические факторы и внешние воздействия, предрасполагающими – генетические аномалии.
Патогенез ревматоидного артрита
(РА). На ранней стадии РА
иммунокомплексы адгезируются на эндотелии капилляров синовиальной мембраны,
повышая его проницаемость, что приводит к периваскулярным отекам, пролиферации
синовиоцитов и выходу клеток и белков из сосудистого русла. В клеточном
инфильтрате преобладают Т- (СD4 и CD8) и В-лимфоциты, вырабатывающие
интерлейкины, провоспалительные цитокины, ревматоидный фактор, что приводит к
образованию иммунокомплексов в синовиальной оболочке и развитию синовиита.
Одновременно с этим В-лимфоциты дифференцируются в плазматические клетки,
активируются макрофаги, ими вырабатываются антитела, активируется система
комплемента и факторы хемотаксиса.
Хронический синовит сопровождается выраженными изменениями в составе
синовиальной жидкости: в ней появляются клетки и белки-медиаторы воспаления.
Наличие таких вазоактивных веществ, как анафилатоксины и факторы хемотаксиса,
интерлейкин-1 и ИЛ-8, гистамин и простагландин Е2 способствуют дальнейшему
выходу клеток в синовию, где они поглощают иммунокомплексы с выделением свободных
радикалов кислорода, что усиливает воспаление. В субхондральной кости
активируются остеокласты, развиваются костные эрозии и остеопороз. Синовиоциты
гиперплазированы, состав синовии нарушен и жидкость изменила физико-химические
свойства, ткань хряща испытывает гипотрофию и разрушительное действие ферментов
и агрессивных клеток – сустав теряет функциональность.
Современные принципы лечения. Поскольку этиология заболевания до сих пор не выяснена, этиотропная терапия невозможна. Основные направления терапии при РА - подавление иммунной реакции, защита и сохранение тканей сустава, Комплексная схема лечения : анальгезия, супрессия воспаления, протекция и регенерация тканей сустава.
Терапия: медикаментозный выбор.
- НПВС: применение широко
распространено, препараты отвечают нуждам симптоматической терапии –
анальгезируют, снижают отечность, нормализуют местную температуру, т.е.
эффективно подавляют воспаление, но практически не влияют на скорость
прогрессирования болезни. Побочным эффектом длительного применения (т.е.
подавления активности циклооксигеназы) является раздражение слизистой
оболочки желудка и риск желудочного кровотечения.
- глюкокортикоиды, постоянный прием низких доз: прием стероидных препаратов
позволяет быстро и значительно снизить клиническое проявление РА, может
замедлить развитие эрозий суставного хряща, при длительном приеме приводит к
ускорению остеопороза и нарушению гормонального баланса, общей супрессии
иммунной системы.
- глюкокортикоиды, интраартикулярное введение: однократное введение купирует симптоматическое проявление болезни и локально прерывает патогенез, при повторном применении усугубляет деструкцию суставного хряща и остеопороз.
- пероральное применение протео- и гликозамингликанов с целью регенерации тканей сустава: необходимый компонент терапии для восстановления тканей хряща и капсулы сустава, поставляет материал для регенерации тканей, тормозит деструкцию. Практически не влияет на процесс и интенсивность воспаления, скорость усвоения через ЖКТ незначительна, регенерация тканей, как правило, медленней разрушения.
Таким образом, этиология ревматоидного артрита до сих пор не выяснена; не разработан способ селективной коррекции функций аутоантител; патогенетическая терапия направлена на супрессию общей реактивности организма, небезопасна и ограниченно эффективна, регенеративная терапия: скорость регенерации может не превышать скорости деструкции. Следовательно, современная практическая ветеринарная медицина не владеет возможностями адекватной терапии ревматоидного артрита как аутоиммунного заболевания.
Природные противовоспалительные механизмы
Существуют механизмы
резистентности сустава к агентам воспаления и деструкции тканей – это естественные
биохимические механизмы, снижающие воспалительный процесс в полости сустава.
Например, образование комплексов между димерами гиалуроновой кислоты (ГК)
и медиаторами воспаления можно рассматривать как один из эффективных
противовоспалительных механизмов. Упрощенную схему этого процесса удобно
рассмотреть на примере сустава конечности.
Гистологически сустав представлен:
- гиалиновым хрящом: 5-10% клеток, хондроциты и хондробласты, основная масса – матрикс, трехмерная структура из коллагена, гликозамин- и протеогликанов и до 80% воды. В здоровом хряще связанная в матриксе вода составляет до 22% от общей, в пораженном хряще ее количество падает до 1.5 %.
- фиброзной капсулой –
соединительная ткань и связки;
- синовиальной мембраной: синовиоциты и слой молекул ГК (образует
полимерную сеть, покрывающую внутреннюю поверхность мембраны)
- синовиальная жидкость: вода и растворенные в ней соли, незначительное количество клеток и низкомолекулярных белков и ГК.
Роль гиалуроновой кислоты в
биохимии сустава:
Гк – основное влагоудерживающее вещество в структуре
хрящевого матрикса. Учитывая антикомпрессионный механизм и
диффузионную трофику хрящевой ткани, очевидна роль ГК - обеспечение
нормального тургора для основной функции и питания ткани.
В составе синовиальной мембраны гиалуроновая кислота (ГК)
обеспечивает гомеостаз внутренней среды сустава. В синовиальной
жидкости, кроме придания ей физико-химических свойств, ГК способна к
образованию комплексов с интерлейкином1, подавляет секрецию простагландина Е2 и
брадикининов, регулирует количество провоспалительных
цитокинов и свободных радикалов, ингибирует продукцию гистамина и
металлопротеаз; также блокирует хемотаксис полиморфноядерных клеток и
макрофагов, образует иммунокомплексы с нейтрофилами и препятствует их
пролиферации, то есть оказывает комплексное противовоспалительное
действие. Собственно, именно этот механизм приводит к дефициту ГК при
воспалении (любой природы, в т.ч. аутоиммунной) сустава и, как следствие, к
нарушению гомеостаза внутренней среды сустава, а так же к нарушению
трофики и деструкции гиалинового хряща.
Предпосылки к клиническим
исследованиям. Ревматоидный артрит характеризуется аутоиммунными
воспалительными процессами в суставах. Эффективной этиотропной и
патогенетической терапии аутоиммунных заболеваний на современном
этапе развития медицины не найдено. В этом свете стимуляция естественных
механизмов протекции тканей сустава от медиаторов воспаления выглядит
эффективным способом купирования процесса.
ГК – естественный нетоксичный продукт и компонент
организма, дополнительное введение которого безвредно (современные
исследования не выявили побочного действия).
Всасывание через ЖКТ препаратов ГК
малоэффективно, предпочтительнее парентеральное введение. Низкомолекулярная
форма обладает большей биодоступностью по сравнению с веществом высокой
молекулярной массы.
Собственные исследования. Исходя из
этих фактов и предпосылок, были проведены клинические исследования об
изучении влияния парентерального введение ГК на состояние пациентов с
проявлениями ревматоидного артрита. Поскольку в ежедневной практике
ветеринарного врача не всегда есть возможность проведения полного комплекса
диагностических процедур для подтверждения ревматоидной природы патологии
суставов, в отработке метода терапии участвовали пациенты,
демонстрирующие следующую клиническую картину, аналогичную проявлениям
ревматоидного артрита:
- в анамнезе ухудшение общего самочувствия, гиподинамия, раздражительность,
перемежающаяся хромота
- поражение нескольких симметричных суставов, полиартрит
- скованность движений после отдыха, пропадающая после разминки
- спонтанные рецидивы, по анамнезу – метеозависимость
- при обострениях местная температура повышена, сустав увеличен в размере, тугоподвижен, перемежающаяся хромота, артралгия
- хрящевые и костные эрозии (по данным рентгенографии).
- возрастные рамки: от полового
созревания и старше
Клинические исследования проводились на базе частных ветеринарных клиник г.
Санкт-Петербурга с января по декабрь 2010г.
Результаты исследований. Количество пациентов – 26 голов, из них 24 – собаки различных породных групп, самки и самцы (в т.ч. кастрированные – 4 суки и 1 кобель), в возрасте от 2 до 8-ми лет; 2 кошки, генетически близкие самки, некастрированные, 6-ти и 4-х лет (кроме перечисленных клинических признаков у этих особей выражена стабильная прогрессирующая тугоподвижность грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника).
Все пациенты обратились в стадии
обострения процесса, примененная терапия включала:
- подкожное введение 1% раствора низкомолекулярного гиалуроната натрия из
расчета 0.05 мл на 1 кг
массы тела собакам тяжелее 5 кг
(22 особи), 0.1 мл на 1кг массы тела животным до 5 кг (4 особи). Кратность – 5
инъекций, первые 2 инъекции с интервалом 48 часов, далее – раз в 5 дней.
- пероральное применение жидкого хондропротектора, содержащего хондроитина сульфат, глюкозамина гидрохлорид, МСМ, натрия гиалуронат - дозировка на вес согласно инструкции, в течение 2 месяцев.
При оценке клинического состояния
животных через 72 часа отмечено:
1. Повышение двигательной активности, визуальное
уменьшение отеков суставов, хромота не наблюдается или незначительна – у 20
собак, 1 кошки.
2. Повышение подвижности
пораженных суставов – у 19 собак.
Эффективность терапии по окончании курса
лечения оценена по следующим признакам:
Нормализация двигательной активности
и поведения - 21 собака, 1 кошка
Нормализация объема пораженных суставов, снижение/ исчезновение артралгии,
значительное увеличение/ нормализация подвижности пораженных суставов,
ритмичность и произвольность походки - 20 собак. Отсутствие рецидивов –
24 собаки, 2 кошки.
При учете отсроченного эффекта через 3 месяца отмечено:
Сохранение двигательной активности - 22 собак, 1 кошка; Отсутствие рецидивов - 22 собаки, 1 кошка; Регенерация хрящевых эрозий (рентгенограммы) - 10 собак, 1 кошка; Рентгенограмма без изменений - 14 собак, 1 кошка; Увеличение хрящевой деструкции и остеопороза - не отмечено;
При учете отсроченного эффекта через 6 месяцев отмечено: Сохранение двигательной активности - 10 собак; Отсутствие рецидивов - 10 собак, 1 кошка; Регенерация хрящевых эрозий (рентгенограммы) - 10 собак, 1 кошка; Рентгенограмма без изменений - 14 собак; Увеличение хрящевой деструкции и остеопороза - 1 кошка.
Вывод: Использование естественных путей резистентности тканей – безопасный и эффективный способ терапии ревматоидного артрита. Введение 1% раствора низкомолекулярного гиалуроната натрия в комплексную терапию ревматоидного артрита у мелких домашних животных было эффективно в 82% случаев
содержание
